Skip to main content

Questionnaire médical

Confidentiel une fois rempli

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

Renseignements personnels

Vos coordonnées

À contacter en cas d'urgence


Informations dentaires


Antécédents médicaux

Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

Veuillez indiquer à quels produits

Les choix multiples sont possibles.

Veuillez répondre pour chacune des conditions actuelles ou passées

Veuillez décrire vos troubles ou maladies



Autres aspects



Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autre


Professionnel 1

Professionnel 2

Professionnel 3


Consentement et identification

   
       
                       
Effacer