QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé
au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

Renseignements personnel


Coordonnées

En cas d’urgence, appeler :


Informations dentaires

Dernière visite 0 – 6 mois6 – 12 mois+ de 12 mois

  • Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ?
    OuiNon
  • Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?
    OuiNon
  • Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s)
    médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.


    Antécédents médicaux

    1. Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ?
      OuiNon
    2. Êtes-vous suivi par un médecin ?
      OuiNon
    3. Avez-vous des prothèses articulaires hanche genou etc.?
      OuiNon
    4. êtes-vous enceinte?
      OuiNon

  • Allaitez-vous?
    OuiNon
  • Prenez-vousdes produits naturels ou homéopathiques ?
    OuiNon

  • Prenez-vous des médicaments?
    OuiNon
  • des anovulantsdes hormonesNon je prend rien

  • Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois



    Liste des médicaments

    Liste des médicaments

    Liste des médicaments



    Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées


    Problèmes sanguins:

    Conditions cardiaques:

    hautebasse

    ulcèrereflux


    Autres aspects



    Je suis un ex-fumeur






    Allergie ou manifestation à ces produits:



    Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé.


    Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autre








    Consentement et identification


    M.Mme.

    Patient lui-mêmeParent/tuteur (si moins de 14 ans)Mandataire/responsableAutre