Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.
Renseignements personnel
Sexe FemmeHomme
Date de naissance
Num. d'ass. maladie Expiration
Coordonnées
En cas d’urgence, appeler :
Raison de la visite aujourd'hui
Craignez-vous les traitements dentaires ? Pas du toutUn peuBeaucoup
Dernière visite 0 – 6 mois6 – 12 mois+ de 12 mois
Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé? OuiNon Avez-vous des prothèses articulaires hanche genou etc.? OuiNon Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernirement? OuiNon êtes-vous enceinte? OuiNon
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernirement? OuiNon
Liste des médicaments
(hémophilie, anémie, saignements prolongés) OuiNon
Infarctus, angine, chirurgie, etc OuiNon
Infection du cœur (endocardite OuiNon
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule OuiNon
Tension artérielle (pression) OuiNon
Étourdissements, évanouissements OuiNon
Maux de tête fréquents OuiNon
Douleur à l’articulation de la mâchoire OuiNon
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.) OuiNon
Troubles ou maladies du système digestif OuiNon
Troubles d’estomac OuiNon
Troubles du rein OuiNon
Diabète OuiNon
Troubles thyroïdiens OuiNon
Cancer (tumeur) OuiNon
Radiothérapie OuiNon
Chimiothérapie OuiNon
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ? OuiNon
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) OuiNon
Ronflez-vous ? OuiNon
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? OuiNon
Fumez-vous ? OuiNon
Consommez-vous de l’alcool ? OuiNon
Consommez-vous des drogues ? OuiNon
Prenez-vous de la méthadone ? OuiNon
Maladies de peau OuiNon
Problèmes oculaires (yeux) OuiNon
Maux d’oreilles OuiNon
Arthrite OuiNon
Ostéoporose OuiNon
Prévention/traitement (p. ex. : comprimés) OuiNon
Injection annuelle ou mensuelle OuiNon
Douleur chronique OuiNon
Épilepsie OuiNon
Troubles ou maladies du système nerveux OuiNon
Troubles ou maladies psychiatriques OuiNon
Rhumes fréquents ou sinusite OuiNon
Tuberculose ou problèmes pulmonaires OuiNon
Asthme OuiNon
Rhume des foins/allergies saisonnières OuiNon
Pénicilline OuiNon
Autres antibiotiques OuiNon
Codéine OuiNon
Aspirine OuiNon
Sulfamidés OuiNon
Anesthésiques OuiNon
Aliments OuiNon
Produits contenant de l'iode OuiNon
Autre
Autres conditions médicales à mentionner :
Professionnel 1
Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.
Patient lui-mêmeParent/tuteur (si moins de 14 ans)Mandataire/responsableAutre
J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.
