QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

    Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

    Renseignements personnel





    Coordonnées

    En cas d’urgence, appeler :

    Informations dentaires


    Pas du toutUn peuBeaucoup

    Dernière visite 0 – 6 mois6 – 12 mois+ de 12 mois


    Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

    Antécédents médicaux


    1. OuiNon

    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon

    5. OuiNon

    6. OuiNon


    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon
    5. des anovulantsdes hormonesNon je ne prends rien

    Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois

    Liste des médicaments

    Liste des médicaments

    Liste des médicaments

    Allergie ou manifestation à ces produits:


    1. OuiNon

    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon

    5. OuiNon

    1. OuiNon

    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon


    Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

    Problèmes sanguins:


    1. OuiNon

    Conditions cardiaques:


    1. OuiNon

    2. OuiNon

    3. OuiNon

    4. OuiNon
      5. hautebasse

    5. OuiNon

    6. OuiNon

    7. OuiNon

    8. OuiNon

    9. OuiNon


    10. OuiNon
      11. ulcèrereflux

    11. OuiNon

    12. OuiNon

    13. OuiNon

    14. OuiNon


    15. OuiNon

    16. OuiNon

    17. OuiNon

    18. OuiNon

    Autres aspects


    1. OuiNon

    2. OuiNon

    3. OuiNon
      4. <
      Je suis un ex-fumeur


    5. OuiNon
    7. joursem.mois

    8. OuiNon

    9. OuiNon

    10. OuiNon

    11. OuiNon

    12. OuiNon

    13. OuiNon

    14. OuiNon

    15. OuiNon

    16. OuiNon

    17. OuiNon

    18. OuiNon

    19. OuiNon

    21. OuiNon

    22. OuiNon

    23. OuiNon

    24. OuiNon

    Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé.

    Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autre








    Consentement et identification


    M.Mme.

    Patient lui-mêmeParent/tuteur (si moins de 14 ans)Mandataire/responsableAutre